Рассчитать стоимость лечения

С помощью данной формы можно рассчитать предварительную стоимость лечения.

Для того, что бы специалисту было проще вынести решение, пожалуйста, детально опишите проблему и прикрепите имеющиеся у вас данные (ренгеновский снимок, фото и т.д)